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La visite du docteur de Franz van Miéris

REFLEXIONS SUR LA REFRACTION


À propos d’une Visite chez le docteur, de Frans Mieris l’ancien. 

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    Une huile sur cuivre de Frans van Mieris l’ancien, rencontrée une fin d’après midi pluvieux à l’Hunterian Museum de Glasgow, qui ne figure sur aucun catalogue, mais est simplement reproduit en carte postale. J’en achète deux, expédie l’une à ma filleule, sa mère est pneumologue, son père psychologue, conserve l’autre, au cas où. Et la moulinette cérébrale se met à travailler en sourdine. Jusqu’à ce que deux mois plus tard, un soir de revue d’internat, Pierre Thomas me demande de participer à ses journées d’enseignement de neurologie. Il ne pouvait me faire plus grand honneur, plus grand plaisir. En rentrant chez moi, le tableau me revient en mémoire, des bribes d’idées s’organisent, et tout ce qui va suivre procède de cette révasserie : je veux dire, que ce tableau ne saurait être considéré comme la simple illustration d’une vague pensée qui me serait venue un soir de fête, et que j’aurais cherché pour les besoins de cet exposé à soutenir par une image. Ce tableau est la raison même de cet exposé.

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    C’est dans la tête, semble nous dire le docteur, tandis que la patiente essoufflée désigne sa poitrine.

  
J’en ai vu des visites de docteurs hollandais, peintes par Gérard Dou (1615-1675), par Quiringh van Brekelenkam (c.1622-c.1669), par Jan Steen (1626-1679), par Gabriel Metsu (1629-1667), par Samuel van Hoogstraten ( Dorrdrecht 1627-1678 ), par  Frans van Mieris I lui-même (Leyden, 1635-1681).

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    Presque tous ont vécu ou travaillé à Leyde, la ville natale de Rembrandt. Le pronostic de ces patientes n’est sans doute pas trop inquiétant, le médecin et la vieille femme échangent des regards entendus, il y a des cupidons dans tous les coins, des Vénus et Adonis accrochés aux murs, et même un bambin jouant avec un petit arc.

  Ces peintres de genre du siècle d’or hollandais sont rangés dans la rubrique « peinture précieuse », une sous-catégorie du mouvement baroque. Ils parviennent à une maîtrise inégalée de l’espace et de la couleur, tout en faisant de chacun de leurs petits tableaux un témoignage de leur univers à la fois physique et mental. Alors qu’ils ne peuvent plus compter en terre calviniste sur le mécénat de l’Église, ils élargissent les territoires du représentable, au delà du religieux et de l’historique, donnant à voir paysages, intérieurs, natures mortes, portraits, états d’âme, émotions, passions des corps et des visages, jusqu’à rendre l’intériorité même derrière l’expression, comme Jan Vermeer. En s’attachant à parfaire le moindre détail, d’un vêtement, d’une draperie, d’un reflet sur un bougeoir. Et ici, d’une modification du contour d’une cuvette de cuivre placée derrière une carafe.

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    Ces peintres de genre du siècle d’or hollandais sont rangés dans la rubrique « peinture précieuse », une sous-catégorie du mouvement baroque. Ils parviennent à une maîtrise inégalée de l’espace et de la couleur, tout en faisant de chacun de leurs petits tableaux un témoignage de leur univers à la fois physique et mental. Alors qu’ils ne peuvent plus compter en terre calviniste sur le mécénat de l’Église, ils élargissent les territoires du représentable, au delà du religieux et de l’historique, donnant à voir paysages, intérieurs, natures mortes, portraits, états d’âme, émotions, passions des corps et des visages, jusqu’à rendre l’intériorité même derrière l’expression, comme Jan Vermeer. En s’attachant à parfaire le moindre détail, d’un vêtement, d’une draperie, d’un reflet sur un bougeoir. Et ici, d’une modification du contour d’une cuvette de cuivre placée derrière une carafe.



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    Revenons à Van Miéris : l’index du docteur désigne sa propre tête, vous aurez compris l’intention du peintre : cette femme, qui montre son sein comme le lieu de sa souffrance, est en fait atteinte dans son esprit, localisé dans son crâne.  J’en ai donc vu une bonne série, de visites du docteur, mais aucune avec ce geste de la main, ce regard du médecin prenant le spectateur à témoin, et cette difficulté résolue, sur le côté, représentation délicate d’un phénomène, au sujet duquel je m’autorise une digression.

    Un artiste original, un vrai créateur, résout un problème de représentation. Trouve le moyen, technique, de représenter un détail anatomique, une posture, un rapport entre deux figures, une perspective, un éclairage, un contraste, d’une manière innovante, inconnue jusqu’alors. Ici, Frans van Miéris rend compte d’un phénomène, c’est-à-dire ici du produit de son observation. Or, il est l’un des seuls peintres à l’avoir fait.


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Andréa Verrocchio et Léonard de Vinci Le Baptême du Christ   1475 / 1478 huile et détrempe sur bois  177 x 151 cm  Galerie des Offices – Florence

Domenico Ghirlandaio ( 1449-1494 )  Saint Christopher and the Infant Christ  Metropolitan Museum of New York

    Position du problème : voici Saint Jean Baptiste qui baptise le Christ, selon Leonard de Vinci associé pour la circonstance à Andréa Verrochio ; ou encore Saint Christophe qui traverse un fleuve avec le Christ sur le dos. Debout dans l’eau, jusqu’aux chevilles ici, là jusqu’à mi-jambe. Domenico Ghirlandaio est pourtant un observateur de talent, on lui doit un rhinophyma plus éloquent qu’une illustration de traité de dermatologie. Quiconque a regardé ses propres jambes dans l’eau, les a perçues torves.

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    Cette illustration des trois voies connues de la propagation de la lumière en 1535 est explicite, tout comme l’image très semblable reproduite une trentaine d’années plus tard sur le frontispice d’une édition des oeuvres de Vitellion datée de 1572.

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 Aristote, Lucrèce, Sénèque avaient déjà remarqué qu’une rame plongée dans l’eau apparaissait brisée. Claude Ptolémée (c.100-c.170), auteur de l’Almageste, astronome, astrologue et géographe qui vécut à Alexandrie, établit empiriquement une table à partir des mesures des angles de déviation de la lumière lors du passage de l’air dans l’eau, identifiant la réfraction, considérée alors comme une variété de la réflexion. La loi qui énonce la constance de cette propriété ne sera formulée qu’en 1621, par Willebrord Snell de Leyde. Et publiée en appendice du discours de la Méthode en 1637, alors que Descartes résidait à Amsterdam, à quelques lieues de Leyde. La loi de la réfraction est appelée loi de Snell à Londres ou chez les Bataves, loi de Descartes chez nous. Personne ne songe plus à lui donner le nom d’Ibn Sahl, qui fut sans doute le premier à établir cette loi, à la fin du Xème siècle du côté de Bagdad.

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Jan Baptist Weenix ( 1621 - 1663 )  Portrait de Descartes 1647 Mondus est fabula
Musée d’Utrecht

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Ibn Sahl manuscrit  sur la réfraction
    La plupart des peintres esquivent la question : quelques-uns seulement, en proportion minuscule, ont osé affronter la difficulté.

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 Konrad Witz  Hl.Christophorus c. 1435 Kunstmuseum Basel
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Orazio Borgianni :  1578 - 1616 Saint Christopher Carrying the Infant Christ


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Orazio Borgianni ( 1578 - 1616 ) Saint Christopher Carrying the Infant Christ  1615
National Gallery of Scotland

    Ici l’eau est trop sombre, là un rocher cache les jambes, un caillou porte le pied, ailleurs le reflet est privilégié.

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     Début du XVème siècle, alors que l’on ne sait pas trop comment rendre la transparence de l’eau elle-même, on peint des poissons, pour bien signifier que le personnage a les pieds dans l’eau. La réflexion – le reflet – l’emporte quasiment toujours sur la réfraction. Il est certainement possible d’observer un phénomène, et de le méconnaître, pour la simple raison que l’on ignore comment le représenter. Cependant aucun énoncé de loi n’est requis pour se lancer dans la représentation de la réfraction, dans une occurrence aussi concrète.

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      Par exemple le peintre qui a construit le pied de ce Saint Christophe a précédé de deux siècles Snell et Descartes. Il fait exception, comme cette nature morte de l’allemand Georg Flegel, réalisée l’année de la parution du Discours de la Méthode.

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Georg Flegel (1566-1638)   Nature morte avec verre, bretzels et amandes (1637)  
Landesmuseum Münster


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Georg Flegel (1566-1638)   Fischstilleben mit Hirschkäfer, (1635) 
Öl auf Holz, Originalmaße 24 x 36 cm Wallraff-Richartz-Museum, Köln


    Et même lorsque la connaissance de la réfraction sera devenue un lieu commun, il se trouvera des beaux esprits pour juger sa représentation à la limite du convenable, du point de vue de la bienséance intellectuelle. Quand l’eau courbe un bâton, ma raison le redresse, écrit Jean de la Fontaine. Toute l’attitude de Nicolas Poussin devant les paysages-décors qu’il met en scène condensée dans ce vers. Refléter, mais surtout ne pas déformer le réel opulent si délicieusement flatteur des commanditaires, telle était la consigne silencieuse des peintres du siècle d’or. Vous vous demandez où je veux en venir avec cette histoire de réfraction. Patience.

    Revenons à Van Miéris : l’index du docteur désigne sa propre tête, vous aurez compris l’intention du peintre : cette femme, qui montre son sein comme le lieu de sa souffrance, est en fait atteinte dans son esprit, localisé dans son crâne.

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    Frans van Miéris le vieux est né à Leyde en 1635, il y est mort en 1681. Il est l’élève le plus doué de Gerrit Dou, et le contemporain de Vermeer de Delft, de Spinoza d’Amsterdam.

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Nous ne résistons pas à la tentation de montrer l'un des plus merveilleux exemples de réfraction offert par le peintre Jean-Etienne Lyotard :

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Jean-Etienne Liotard (1702-1789)  la chocolatière Gemäldegalerie Alte Meister Dresden

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Jean-Etienne Liotard (1702-1789)  la chocolatière  Gemäldegalerie Alte Meister Dresden détail

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    De l’autre côté de la baie flamande, vivaient à la même époque deux Médecins anglais : Thomas Willis  (1621-1675) et Thomas Sydenham (1624-1689).

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    Le premier est un anatomiste extraordinaire, qui a donné son nom en particulier au polygone artériel de la base, expédiant aux oubliettes le rete mirabile décrit par Galien et sur lequel Descartes avait bâti sa physiologie cérébrale. On reparle de lui actuellement parce qu’il fut le premier à décrire le syndrôme des jambes sans repos. Mais il s’est également intéressé à un processus pathologique connu depuis l’antiquité, qu’Hippocrate désignait par l’expression « suffocation de la matrice », et que Galien subordonna aux privations sexuelles.

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     Platon dans le Timée avait le premier décrit l’errance de la matrice comme celle d’un animal frustré :
« ce qu’on appelle la matrice ou l’utérus est un animal qui vit en elles avec le désir de faire des enfants. Lorsqu’il reste longtemps stérile après la période de la puberté, il a peine à le supporter, il s’indigne, il erre par tout le corps, bloque les conduits de l’haleine, empêche la respiration, cause une gêne extrême et occasionne des maladies de toutes sortes ». Timée 92c. L’utérus est un petit animal impulsif et vagabond.

    On remarquera qu’il ne s’agit pas d’une maladie mais plutôt de la cause commune responsable d’une variété de maladies : selon que le globus hystericus remonte vers le foie, la rate, les reins, le cœur, le cou, la symptomatologie ne sera pas la même. L’hystérie féminine coexiste dans la nosographie grecque avec l’epilepsie masculine et avec l’hypocondrie : laquelle est consécutive à une altération ( inflammation )  tantôt de l’estomac, tantôt de la rate, et entretiendra des relations variables avec la mélancolie, tantôt subordonnée, tantôt sur-ordonnée à celle-ci.

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    En 1618 Charles Lepois (1563-1633), qui fit ses études à Padoue et servit Charles III de Lorraine, nommé premier Doyen de la faculté de médecine avant de mourir de la peste à Pont-à-Mousson, fait de l’hystérie non plus une maladie cérébrale sympathique, consécutive à l’action d’un autre organe, mais une maladie cérébrale idiopathique, primitive, consécutive à un épanchement de sérosité qui infiltre le cerveau : il décrit une quantité de symptômes dont la systématisation lui est alors impossible : que nous classerions actuellement en sensoriels ( cécité, surdité ), sensitifs ( anesthésie, céphalées, douleurs ), moteurs ( perte de la parole, paralysies, contractures, tremblements, convulsions ), végétatifs ( palpitations, essoufflement, ptyalisme ).

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    Willis dans ses observations médicales publiées d’abord à Londres en 1670, et l’année suivante à Leyde, d’une part confirme que l’hystérie est une maladie des nerfs et non un désordre utérin, et d’autre part oppose l’hystérie féminine et l’hypocondrie chez les hommes. Certes il détache la notion d’hystérie de l’organe utérus, mais il maintient l’idée que cette affection est féminine. Cent ans plus tard, sont éditées les Observations de l’écossais Robert Whytt (1714-1766, reconnaissant l’existence d’une hystérie masculine.

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    Thomas Sydenham qui fut surnommé à la fois « l’Hippocrate anglais », « le Shakespeare de la médecine », le « peintre supérieur des épidémies » ( Louyer Vuillermay ) tant il fit de belles descriptions dont celle de la goutte, de la malaria, de la variole, de la scarlatine, et de la chorée éponyme, écrit dans la préface de ses observationes medicae :

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« En écrivant l’histoire d’une maladie, chaque hypothèse philosophique ou autre qui a précédemment occupé l’esprit de l’auteur devrait être laissée en suspens. Ceci fait, devraient être notées les manifestations claires et naturelles de la maladie – et celles-là seulement. Elles devraient être consignées avec précision, et dans tout leur détail ; imitant le savoir-faire exquis de ces peintres qui représentent dans leurs portraits les plus petits grains de beauté et les plus pâles éphélides ».

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« In writing the history of a disease, every philosophical hypothesis whatsoever, that has previously occupied the mind of the author, should lie in abeyance. This being done, the clear and natural phenomena of the disease should be noted – these, and these only. They should be noted accurately, and in all their minuteness; in imitation of the exquisite industry of those painters who represent in their portraits the smallest moles and faintest spots ».

Medical Observations, 3rd edition, Preface.
Translated by R. G. Latham in Works, Volume 1.

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    Imitation, telle est la notion dont Sydenham entend faire la clef de voûte de la description médicale réussie. Sydenham a traité d’une manière originale, jamais entendue jusqu’alors, de l’hystérie, conçue comme un désordre ou mouvement irrégulier des esprits animaux, lesquels se portant impétueusement et en trop grande quantité sur telle ou telle partie, y causent des spasmes et troublent les fonctions des organes :

« l'affection hystérique n'est pas seulement très fréquente, elle se montre encore sous une infinité de formes diverses, et elle imite presque toutes les maladies qui arrivent au genre humain ; car, dans quelque partie du corps qu'elle se rencontre, elle produit aussitôt les symptômes qui sont propres à cette partie (.…)

    Et si le médecin n'a pas beaucoup de sagacité et d'expérience, il se trompera aisément, et attribuera à une maladie essentielle, et propre à telle ou telle partie, des symptômes qui dépendent uniquement de l'affection hystérique. …Quand j'ai examiné une malade et que je ne trouve en elle rien qui ne se rapporte aux maladies connues, je regarde l'affection dont elle est prise comme une hystérie…. Je ne finirais point si j'entreprenais de rapporter ici tous les symptômes de l'affection hystérique, tant ils sont différents, et même contraires les uns aux autres. Cette maladie est un Protée qui prend une infinité de formes différentes, c'est un caméléon qui varie sans fin ses couleurs ».

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    Lorsque Sydenham veut exprimer le polymorphisme de l’hystérie, le caméléon sort du tiroir, accompagné de son ami Protée : cette divinité marine vieillissante, et vulnérable, fils de Poséidon, qui se métamorphosait en lion, en serpent, en sanglier chargeant, en taureau aux cornes effilées ; en rocher, en arbre, en rivière ou en flamme, afin d’échapper à ses agresseurs. Lesquels en veulent à sa faculté de prémonition. Le caméléon venait d’être examiné sous toutes les coutures par les anatomistes parisiens, menés par Claude Perrault en 1669.

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    Car l’une des caractéristiques les plus remarquables de l’hystérie, est sa diversité d’expression : comme chez les grecs, comme chez Lepois ou Willis, l’hystérie de Syndenham plus qu’une maladie est une cause, une pathogénie, lien commun d’une grande diversité de manifestations. L’autre grande idée de Sydenham est que l’hystérie imite les autres pathologies. Elle est par essence trompeuse, elle utilise la technique du mime. Comme le caméléon imite croit-on alors son environnement pour se dissimuler. Nous retrouvons la notion d’imitation, cette fois-ci placée au cœur de la problématique de l’hystérie.

Une leçon à la Salpétrière

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André Brouillet (1857-1914) Une leçon à la Salpétrière 1887
Musée d'Histoire de la Médecine Rue de l'École de Médecine Paris


    Tous vous avez vu, cent fois sans doute, le fameux tableau d’André Brouillet daté de 1887 : une leçon clinique à la Salpetrière. Vous avez appris à y reconnaître Pierre Marie, Joseph Babinski, Gilles de la Tourette, Paul Richier qui fait des croquis. Cette femme, Blanche Wittman dont vous savez depuis longtemps qu’avec complaisance elle se prête à la démonstration du fondateur de la neurologie, prend une posture singulière, que vous auriez bien du mal à contrefaire. Si vous observez bien le tableau accroché au mur de gauche, vous remarquerez que madame Wittman avait de quoi être inspirée. On vous aura même fait entrer dans la confidence : on murmure que certaines dames de petite vertu acceptaient d’autant plus volontiers le jeu de la leçon clinique qu’elles trouvaient repos et nourriture dans les salles communes de l’hôpital. Vous avez déjà appris à tenir ce dont elles souffraient hors la frontière de votre discipline. Vous savez déjà que ce mal se tient comme une menace à chaque rencontre à laquelle vous expose votre métier.

    Le projet de Charcot est d’élever l’hystérie au rang de maladie, comme il l’a fait de la sclérose latérale amyotrophique, de l’amyotrophie spinale avec son élève Pierre Marie, ou de la sclérose en plaques avec son ami Vulpian, lui-même élève de Flourens. Il consacre de longues leçons à l’hémianesthésie hystérique, à l’hyperesthésie ovarienne dans l'hystérie, à la contracture hystérique, à l’hystéro-épilepsie, à l’hystéro-traumatisme, à l’oedême bleu des hystériques, à la cécité hystérique … La description de la crise hystérique est conçue comme celle de la crise du grand-mal : Paul Richier l’a illustrée à partir de photographies : prodrômes, première période épileptoïde, d’immobilité tonique ou tétanisme, deuxième période de clownisme, subdivisée en phase de grands mouvements puis phase de contorsions, troisième période des attitudes passionnelles, triste, gaie, quatrième période des délires avec parfois hallucinations, auditives ici. La grande crise hystérique, l’hysteria major, va parfois jusqu’à revétir l’aspect de l’attaque démoniaque…

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    Charcot publie cent vingt observations d’hystérie. Alors qu’il lui semble être venu à bout de la description sémiologique de cette névrose, de cette affection cérébrale sans altération anatomopathologique, l’hystérie devient un champ d’expérimentation, Claude Bernard n’est pas loin, et l’on provoque ou l’on abolit les manifestations hystériques à l’aide de métaux avec Victor Burq, d’aimants, d’applications d’electricité… Puis l’hypnose devient l’équivalent expérimental de l’hystérie. Duchenne de Boulogne provoquait les expressions des passions – joie, tristesse, frayeur, extase – avec ses électrodes branchées sur un appareil volta-faradique, ses successeurs neurologues en feront autant en effleurant le visage d’une hypnotisée ou d’une hystérique en phase léthargique à l’aide d’une baguette.

    Le projet de Charcot a échoué : outre sa contribution à la fondation de la théorie freudienne de l’inconscient, l’hystérie sans contrefort neuropathologique, est l’objet de multiples utilisations par les élèves ou les contemporains de Charcot. Babinski à forgé le terme de pithiatisme, convaincu du caractère factice de l’hystérie. Hippolyte Bernheim (1840-1919) insiste sur le rôle essentiel de la suggestion et de l’imitation, dans la présentation stéréotypée de la grande crise d’hystérie, l’hystérie de la Salpétrière, interprétée comme une hystérie de culture. L’imitation est alors un concept majeur de la psychologie française avec Gabriel Tarde. Pierre Janet soutient sa thèse de médecine sur l’hystérie en 1893 : il la définit comme une forme de désagrégation mentale caractérisée par la tendance au dédoublement permanent de la personnalité, conséquence d’un déficit de l’attention sélective, d’un affaiblissement de la faculté de synthèse psychologique, d’un rétrécissement du champ de la conscience, terminologie qui vous paraît bien étrange aujourd’hui. Beaucoup plus concrètement, Jules Déjerine a eu la bonté de dresser une liste de manœuvres permettant de la démasquer, de repérer la fausse note, ce sont « les petits signes de l’hémiplégie organique », il y en a vingt-six. Plus loin il traite de l’anesthésie psychique, des troubles oculaires de nature hystérique …

    L’hystérie, sans doute en savez déjà vous long à son sujet, sans doute avez vous lu l’histoire d’Anna O, celle-là même qui mena Freud à construire la théorie de la psychanalyse. Or il existe dans la Traumdeutung, la science des Rêves, alors que Freud expose son schéma perception-conscience, un recours à la science de l’optique qui  me rappelle que je ne me suis pas étendu sur le sujet de la réfraction pour rien : Freud écrit au chapitre exposant son schéma de l’inconscient et du conscient : « Les idées, les pensées, les formations psychiques en général ne doivent en aucun cas être localisées dans les éléments organiques du système nerveux mais, si l’on peut dire, entre eux, où les résistances et les faisceaux d’association forment le corrélat leur correspondant. Quoi que ce soit qui puisse devenir un objet de perception interne est virtuel, comme l’image d’un télescope produite par l’entrecroisement de rayons lumineux. Mais il est juste de penser ces systèmes comme quelque chose de semblable aux lentilles d’un télescope, qui projettent l’image. Si nous poursuivons la comparaison, nous pourrions dire que la censure entre les deux systèmes correspond à la réfraction des rayons lors du passage dans un nouveau milieu ».

    On peut à la première lecture s’étonner, ou s’amuser, de l’usage d’une métaphore optique et des plus contagieuses aux paragraphes suivant l’affirmation sans équivoque de l’absence de localisation des phénomènes psychiques. En y revenant, Freud confronté à la necessité de bien marquer le propre de ces derniers, et de se démarquer de la notion de reflet,  ne parvient à se défaire d’une pensée reflétant le réel qu’en appelant à la rescousse la réfraction.

( ideas, thoughts, and psychic formations in general must not in any case be localized in organic elements of the nervous system but, so to speak, between them, where resistances and association-tracks form the correlate corresponding to them. Everything that can become an object of internal perception is virtual, like the image in the telescope produced by the crossing of light-rays. But we are justified in thinking of the systems- which have nothing psychic in themselves, and which never become accessible to our psychic perception- as something similar to the lenses of the telescope, which project the image. If we continue this comparison, we might say that the censorship between the two systems corresponds to the refraction of rays on passing into a new medium) .

Traumdeutung, VII, la psychologie du processus du rêve, F. L’inconscient et le conscient. Le réel.

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    Notre conception de l’hystérie, notre usage neurologique de l’hystérie, a plus de parenté avec l’hystérie de Sydenham qu’avec celle des psychanalystes : notre problème avec l’hystérie est qu’il faut la débusquer, et ne pas se laisser prendre à son piège. Vous percevez le retour à la métaphore animale platonicienne.

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    Il y a trente ans, séjourna dans le service une patiente qui se plaignait de douleurs épigastriques atroces. Elle avait été examinée par des cardiologues, des gastro-entérologues, des psychiâtres, enfin s’était échouée au pavillon D, et pas plus que nos confrères nous ne comprîmes la raison de ses souffrances. J’avais remarqué au cours de mes allées et venues dans le couloir, qu’elle paraissait parfaitement calme lorsque l’on ne lui prêtait aucune attention. Mais sitôt qu’une infirmière ou un médecin entrait dans sa chambre, elle se tordait de douleur, gémissante, implorante, suppliant qu’on la soulage. Le reste du temps qu’elle passât dans l’attente d’une maison de repos, je n’approchais plus sa chambre au cours de ma visite sans annoncer aux étudiants, que maintenant nous allions voir Sarah Bernhardt. Quelques mois plus tard, j’appris qu’un chirurgien lui avait finalement proposé une laparotomie exploratrice, et avait découvert un envahissement métastatique du plexus solaire. Il n’y avait pas de scanner, encore moins d’IRM alors. On peut avoir une pathologie gravissime, et l’exprimer sur un mode hystérique.

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    Maintenant mon problème avec l’hystérie, n’est plus tant de me laisser piéger par elle, et je n’écris plus grand H dans mes dossiers. Mon problème est : comment expliquer ceci. Que j’observe, avec la certitude que quiconque ce soir prétendrait en faire autant, ne tiendrait pas deux minutes. Alors que cet homme va demeurer des heures dans cette position, que vous ne pourriez reproduire à moins d’attraper le tétanos ; tout comme cette jeune femme depuis trois mois décrit un curieux balancement de la main droite tandis que l’auriculaire gauche se dresse tout seul. Qu’est-ce qui est capable de générer un tel mouvement, qui n’est ni un tic, ni une myoclonie, ni un tremblement, ni une dystonie ? Ou cette autre qui convulse depuis deux jours.

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  Si vous êtes cultivé, vous direz selon l’interprétation freudienne, qu’au cours de sa petite enfance, elle n’a pas résolu le conflit oedipien : il ou elle ne sait pas, profondément, inconsciemment, s’il est un petit garçon ou une petite fille. Il ou elle aménage son angoisse de castration, consécutive au caractère incestueux de ses désirs sexuels. Il ou elle fait de son propre corps une scène où se réalisent les fantasmes de castration inconsciente associés aux représentations que le moi ne saurait accepter. Si vous êtes informé, vous direz : cette jeune femme est dans l’impossibilité d’exprimer un conflit intérieur, une émotion refoulée, son corps exprime une souffrance indicible, on apprendra peut-être qu’elle a été victime de sévices dans sa petite enfance si l’on suit Roelofs et Coll. établissant une corrrélation entre ces abus et les crises nerveuses non épileptiques. Freud parlait déjà du traumatisme sexuel infantile.

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    Le DSM IV a banni le terme hystérie, trop connoté, pour ne plus reconnaître que les conversion disorders : distingués en dissociation ( de la mémoire, de la conscience,  de l’identité ) et somatisation : troubles somatoformes, inconscients ; factices, conscients, avec recherche d’un rôle ; simulés, malingering, avec recherche d’un gain matériel.

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    Depuis quelques années, au cours des congrès qui nous entraînent à l’autre bout de la planète, je rencontre ici un poster, là une communication traitant de l’exploration fonctionnelle des phénomènes de conversion. Une production d’articles qui s’amplifie lentement mais sûrement. Sont concernés selon Halligan et coll. 4% des consultants en neurologie. Du temps de Sydenham, un sixième des situations pathologiques relevait de l’hystérie. Le dépistage d’anomalies de l’activation régionale cérébrale dans le cas particulier des paralysies et des troubles de la sensibilité hystériques repose sur : le SPECT, tomographie computérisée par émission de photons, l’IRM fonctionnelle, le Pet-scan, Positron emission tomography.

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    Je résume d’après Black et Seritan de Montréal les résultats de diverses études entreprises ces dernières années, en soulignant que l’approche neurobiologique a été amorcée il y a déjà trente-cinq ans par Ludwig, alors que l’on exploitait dans toutes les directions les travaux de Sperry sur la disconnection inter-hemisphérique :

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P. Vuilleumier, C. Chicherio, F. Assal. S. Schwartz, D. Slosman, T, Landis 
Functional neuroanatomical correlates of hysterical sensorimotor loss
Brain 2001, 174: pp. 1077-1090 Vuilleumier P et al. SPECT.


(1)    hypo-activation sélective du thalamus et noyaux striés qui sont impliquées dans l’initiation et le controle  volontaire des mouvements;
(2)    normalisation de cette activation lorsque les troubles de conversion hystérique disparaissent et que les patients recouvrent un usage volontaire normal
(3)    la sévérité de l’hypo-activation cérébrale initiale est plus marquée chez les patients dont les troubles persistent plus d’une année, et semble ainsi prédire le délai de guérison.

Les auteurs rapprochent ces résultats de ceux observés chez des patients présentant une héminégligence motrice ou sensitive et/ou une anosognosie

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Mailis-Gagnon A; Giannoylis I; Downar J; Kwan CL; Mikulis DJ; Crawley AP; Nicholson K; Davis KD
Comprehensive Pain Program, Toronto Western Hospital, Ontario, Canada.
Altered central somatosensory processing in chronic pain patients with "hysterical" anesthesia
Neurology.  2003; 60(9):1501-7 (ISSN: 1526-632X)

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    Les auteurs explorent par IRMf des patients présentant des déficits somatosensitifs non systématisables ( non dermatosomal somatosensory deficits (NDSD)). Les stimuli non perçus n’activent pas les aires activées par les stimuli perçus : le thalamus, la région postérieure du cortex cingulaire antérieur, et les aires 44/45 de Brodmann ; les stimuli non perçus sont associés avec une désactivation du cortex somatosensible primaire et secondaire, du cortex pariétal postérieur, et du cortex préfrontal.  En revanche les stimuli non percus ( mais non les stimuli perçus ) activent la partie rostrale du cortex cingulaire antérieur. 

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Arias M Sección de Neurología, Hospital de Conxo, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, La Coruña.
Psychogenic disorders: concepts, terminology and classification
Neurologia.  2004; 19(7):377-85 (ISSN: 0213-4853)

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    A partir de la classification des désordres psychogènes les auteurs analysent les données de la neuro-imagerie fonctionnelle : qui suggèrent le rôle important de l’inhibition inconsciente et involontaire dans la perte de la volition, analogue à l’hypnose et différente de la simulation. L’activité normale de certaines aires du cortex, moteur ou sensitif, est bloquée par d’autres zones  impliquées dans l’intégration émotionnelle ( cortex cingulaire antérieur et orbito-frontal ).

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Atmaca  M; Aydin A; Tezcan E; Poyraz AK; Kara B
Department of Psychiatry, School of Medicine, Firat University, 23119 Elazig, Turkey.
Volumetric investigation of brain regions in patients with conversion disorder.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.  2006; 30(4):708-13 (ISSN: 0278-5846)

    Se fondant sur la constatation établie d’une diminution du débit sanguin cérébral au niveau du thalamus et des noyaux gris centraux, controlatérale au déficit moteur chez des patients présentant une conversion hystérique, les auteurs entreprennent une évaluation par IRM chez dix patientes ; et trouvent une diminution significative par rapport aux sujets témoins du volume des noyaux caudés et lenticulaires, et des thalami, droit plus que gauche. 

    Je ne sais si un jour ces conversion disorders intégreront le champ de la neurologie, j’ai bien vu les torticolis spasmodiques et autres blépharospasmes rejoindre la nosographie des movement disorders, et la dyslexie ou l’autisme celle des pathologies développementales. Il y a dix ans j’avais présenté lors d’un congrès de psychiatrie une communication intitulée de manière un peu pédante et provocatrice, « à propos de quelques incidents de frontière survenus récemment entre la Psychiatrie et la Neurologie, et passés inaperçus ». J’y parlais de la céphalée de tension, des dystonies, de la fibromyalgie. Ce qui est certain, c’est que l’hystérie actuellement joue un rôle dans notre manière d’appréhender les phénomènes neurologiques, elle est la limite de notre aptitude à systématiser, elle est la frontière au-delà de laquelle se dissipe notre domaine intelligible, et où commence celui des analystes. Le développement des techniques d’exploration des fonctions supérieures éclaire d’un jour nouveau ce territoire. Derrière l’hétérogénéité des résultats et leurs éventuelles contradictions, il semble possible de mettre en évidence une altération de l’activation de certaines régions cérébrales, impliquées soit dans l’initiation du mouvement, soit dans la perception, soit dans le circuit des émotions, voire dans les trois.

    Mais vous saisissez que cette interprétation d’une part néglige la grande variabilité culturelle et historique de la symptomatologie hystérique ; d’autre part fait appel à des catégories provisoires de notre schématisation des fonctions supérieures, à peine moins archaïques que le sens commun, l’imagination, ou la volonté. Les résultats de ces investigations nouvelles, fonctionnelles, seraient-ils tautologiques ? Autrement dit, ne nous montreraient-ils que l’envers imagé des phénomènes cliniques, sans rien nous apprendre de la cause des troubles ? Voire, les explorations fonctionnelles n’aboutiraient-elles qu’à la production de phénomènes de laboratoire ?

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    Le supplément scientifique du New York Times titrait le 30 Septembre 2006 : Is Hysteria Real ? Brain Images Say Yes. Nous plongeant un peu plus dans l’univers que Mac Luhan nous prédisait dans la galaxie Gutemberg : les mots ont perdu leur pouvoir, seules comptent désormais les images. Nos confrères d’outre-Atlantique ne sont pas tous dupes, loin de là, et Richard Gracely s’interroge : Is seeing believing ?


Gracely RH : Is seeing believing? Functional imaging of hysterical anesthesia.
Neurology.  2003; 60(9):1410-1 (ISSN: 1526-632X)

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    Frans van Miéris vendait ses petites toiles jusqu’à 1500 gulden, le prix d’une maison, pendant que Vermeer crevait de faim. Ce tableau aux dimensions modestes – 34 sur 27 cm - les vaut-ils, qui nous donne à voir de l’inattendu, dans deux registres : d’une part, celui de l’optique, la réfraction qu’un peintre hollandais ne jugeait pas nécessaire, voire bienséant, de prendre en compte. D’autre part, l’interprétation moderne d’un symptôme que l’on attribuait alors aux fantaisies de l’utérus, et que l’on raillait sous cape. Là je ne peux réfréner la pulsion qui me fait recourir une fois encore à un détail de la fresque de Raphael, l’École d’Athènes : Platon désigne le ciel, Aristote le sol ; pour le premier le monde des idées est la seule réalité tandis que le monde n’est qu’apparence ; pour le second le monde est constitué d’objets dont la connaissance fragmentée, imparfaite nous est possible à partir des sens ; le toucher étant le sens élémentaire ; je vais dire un peu vite, la transcendance à droite, une sorte d’immanence à gauche. La jeune femme a les yeux au ciel, le Nouveau Testament ouvert sur ses genoux ; le docteur lui tâte le pouls de la main droite, de l’autre désigne sa propre tête, marquant son encéphalocentrisme, dont nous sommes les héritiers.

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    Vous avez compris que je voulais vous parler à la fois, de la réfraction et de l’hystérie, et par-delà ce que le petit tableau de Frans van Miéris met en scène simultanément, ricochant sur la représentation freudienne du cheminement des flux psychiques tributaire d’une métaphore optique, vous entretenir de la difficulté qu’il y a à rendre compte de certains phénomènes, de leur méconnaissance organisée lorsqu’ils occupent la fonction de limite de notre territoire. La réfraction est un phénomène qui déborde le simple reflet qu’un peintre hollandais du siècle d’or se devait de rendre à la perfection, sans déformation. Le symptôme hystérique est un phénomène qui nous oblige à dépasser notre conception anatomo-clinique traditionnelle. Je vous souhaite à tous une longue carrière et de nombreux voyages, la passion du travail et beaucoup de curiosité.



Conférence donnée le à Èze, à l'invitation du Professeur Pierre Thomas, pour la première réunion du Collège des Enseignants de Neurologie.


Bibliographie


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Willis, Thomas •Affectionum quæ dicuntur hystericæ et hypochondriacæ pathologia spasmodica vindicata. Accesserunt exercitationes medico-physicae duae de sanguinis accensione et de motu musculari

Psychiatrie et neurologie : vers une séparation «de bien»." Le commentaire de l'actualité . Un entretien avec les docteurs G. BOUDIN, H. EY et C. KOUPERNIK, Le concours médical, 1967, 3, pp. 3881-3893



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Benoit Kullmann
Date de création : 28/05/2008 : 22:13
Dernière modification : 03/11/2009 : 08:04
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